インフルエンザ予防接種の予診票がこちらからダウンロードできます。

画像をクリックして印刷してください。

右上の診察前の体温は、ご自宅を出られる前に熱を測りご記入をお願い致します。

当日は太枠内を全て記入の上ご来院下さい。

※岩倉市にお住まいの65歳以上の方は、専用の予診票となります。事前に受付窓口に取りにご来院下さい。

 

 

必ずこちらの説明をご確認ください。

 

 

 

岩倉市では、子ども・妊婦のインフルエンザ予防接種費用の一部助成があります。

詳細＆申請書のダウウンロードはこちら。

 

 

予診票を事前に受付窓口に取りに来て頂くことが難しい方は是非ご利用ください。